老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表

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姓名
    ____________
性别
年龄(岁)
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身高(米)
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体重(公斤)
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文化程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
疾病诊断
    ____________
糖尿病病程
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一、血糖情况
结肠镜检查安排时间
上午
下午
检查当日是否出现低血糖反应
您低血糖反应的表现为
头晕
发冷
心慌
手抖
饥饿感
其他
您发生低血糖后护士对您采取了哪些措施
立即平卧,保持安静,监测血糖
给予葡萄糖水饮用
给予葡萄糖静脉滴注
在您肠道准备期间护士给予了哪些护理
禁食期间暂停使用胰岛素
检查控制在上午完成
检查前护士向您讲解低血糖的相关知识
二、饮食情况
住院后您一日三餐主要来源是医院的糖尿病餐吗
是否有进食辛辣、油腻或坚硬不易消化的食物
检查前三天是否坚持少渣饮食,如:稀粥、面条、鸡蛋、鱼、豆腐
检查前三天是否进食产气食物,如、豆浆、牛奶及乳制品
检查前口服清肠剂时间
检查前一天下午16:00
检查前一天晚上20:00
检查当日早上7:00
检查前口服清肠剂的量是
少于2000毫升
等于2000毫升
大于2000毫升
检查当日是否禁食
三、排便情况
您的排便习惯是(天/次)
    ____________
肠道准备期间是否出现以下情况
大便>3天/次
自觉腹胀、排便干燥困难
排便顺畅,无以上情况出现
您采取了哪些措施
血糖较为稳定的前提下进行适当的运动,促进肠道的蠕动
多喝水,增加粪便中的水分,加快肠蠕动
在腹部进行自右向左的的顺时针环形按摩,促进肠道蠕动
遵医嘱服用口服缓泻剂和促进胃动力药物
检查前实行灌肠
检查前大便情况
无色水样便
黄色水样便
粪便带渣
四、运动情况
活动能力
活动完全受限,长期卧床
可自行坐起,但是不能行走
可在他人的帮助或借助助行器的情况下行走
偶尔自行行走
经常自行行走
肠道准备期间有进行以下哪些运动或健身形式
散步
快走
健身操
其他
运动频次
经常(次/周)    ____________
偶尔(次/月)    ____________
基本不    ____________
平均每日运动时间
少于30分钟
30-60分钟
大于60分钟
五、心理情况
既往是否做过结肠镜检查
既往结肠镜检查次数
    ____________
检查前是否出现以下情况
平常心
焦虑
心慌
失眠
其他
家人是否知晓需要进行结肠镜检查
是否完成结肠镜检查
未完成的原因
肠道准备差
个人不耐受
梗阻或其他疾病
结肠镜检查后是否出现以下不适
腹痛
腹泻
粘液便
便秘
其他
患者对肠道准备的总体满意度
满意
一般
不满意

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