格美中医在线健康调查表
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姓名
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性别
男
女
手机号
____________
身高(cm)
____________
体重(kg)
____________
主要症状
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睡眠情况
0:正常
1:打鼾
2:嗜睡
3:失眠
4:多梦
5:噩梦
6:早醒
7:易醒
8:惊醒
9:睡的浅睡不深
11:夜尿
12:其他
发病时间
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
发病原因或诱因
____________
血糖值
餐前 ____________
餐后 ____________
血压
左：高压 ____________
左：低压 ____________
右：高压 ____________
右：低压 ____________
并发症（没有可不填）
____________
遗传病（没有可不填）
____________
具体病症
____________
精神状态
饱满
精神不振
疲劳乏力
昏昏沉沉
头部不适
正常
头晕
头疼
头胀
眼花
耳鸣
是否有鼻炎
无
鼻窦炎
过敏性鼻炎
慢性鼻炎
舌苔情况
白薄苔
白厚苔
裂痕舌苔
齿痕苔
黄苔
舍苔干燥
饮食口味
正常
口干
口苦
口臭
流口水
眼睛
正常
干涩
眼疲劳
眼酸
眼疼
眼流泪
黑眼圈
恶寒恶热
正常
怕冷
怕热
即怕冷又怕热
手脚四肢
正常
无力
酸痛
麻木
冰凉
发热
情致
愉快
烦躁
郁闷
恐惧
心脏
正常
心慌
心悸
胸闷
气短
心绞痛
有汗无汗
正常
汗多
汗少
盗汗
面部症状
面色红润
黄褐斑
苍白
蜡黄
郁黑
头发情况
黑润
脱发
白发
油脂多
胃部不适
正常
胃胀
胃疼
胃酸
胃炎
其他
大便情况
正常
便秘
便溏
粘液便
腐烂便
恶臭变
小便情况
正常
短赤
清长
尿频
尿急
尿刺痛
夜尿
其他
男性性功能
正常
早泄
阳痿
时间短
冷淡
其他
女性月经情况
正常
提前
推后
量多
量少
血块
痛经
闭经
其他
女性白带情况
正常
白色
黄色
豆腐渣状
赤带、黄带腥臭味
其他
是否有妇科炎症
正常
盆腔炎
附件炎
阴道炎
子宫肌瘤（息肉）
其他
有无其他炎症
子宫肌瘤
卵巢囊肿
甲状腺结节
乳腺增生
淋巴结节
四高
痛风
结石
风湿骨痛
颈椎病
其他
其他症状补充
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