口腔健康问题调查表

您好,我是益阳医学高等专科学校口腔系的学生,为了了解社会各界人士的口腔健康问题,我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的,您的认真填写将为我们提供最好的信息,希望您能够如实填写此份问卷。
姓名
    ____________
联系方式
    ____________
性别
年龄
20以下
20~40
40~60
60以上
.在过去的一年中,您过有以下情况吗?
牙龈出血
牙齿疼痛
牙齿过敏
牙齿碰伤
您是否有蛀牙?
一颗
两颗
两颗以上
没有
您每次刷牙时长
小于1分钟
1到2分钟
2到3分钟
3分钟以上
您有吸烟,嚼槟榔的习惯吗?
没有
偶尔
您洗牙的次数
从来没有洗过
一年一次或更少
一年两次
经常洗牙
下列关于刷牙的描述哪项跟您更符合
只在晚上刷牙
早晚各刷一次牙
早中晚都刷牙
吃完东西就刷牙
您是否会定期去医院检查牙齿
一直
经常
有时
从不
对牙齿问题,您的态度是
定期进行口腔检查十分必要
小问题不用管,疼得轻就买药吃,疼痛难忍才会选择就医
有问题时及早就医,以免病情加重
您对自身口腔健康的判断
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚
请问哪些口腔问题曾经或现在困扰着您?
牙齿发黄
口腔异味
牙龈出血
龋齿蛀牙
牙髓炎
牙周炎
您通常是通过哪些渠道进行保健或治疗的?
电视
网络
报纸
朋友介绍
口腔医生
当你牙龈(牙床)出血时,你会?
注意刷牙
清水漱口
用盐水或漱口水漱口
服用药物
没关系,不理会
看牙医的原因是?
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大的口腔问题(如口腔肿瘤或其他口腔疾病)
您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息,或者您对本次调查有什么建议或意见?以及您对口腔方面的看法都可以写下来告诉我们。
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再次衷心感谢您从百忙之中抽空参加我们的调查!祝您工作顺利,生活愉快!

19题 | 被引用4次

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