安智耗材申请表

申请前注意：

1、单次只能为一个收件人提交申请，有多个收件人请多次提交或者邮件申请。

2、请根据需求认真填写数目，如有特殊要求，请在尾端备注里填写或者电话联系15821366932。

3、在此提醒，请在每月的1-10号内提交下一月的耗材申请（例：1月的1-10号，申请2月的耗材），耗材会在25号前发出。除特殊情况，其他工作日内不再受理耗材申请。

代理商（请填写单位名称）

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申请人

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物料接收人-姓名

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物料接收人-手机号码

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物料接收人-地址

省份

城市

区/县

街道

耗材包目录（填写数量）

ICL-HCB001.遗传代谢病套装 ____________

ICL-HCB002.遗传代谢病+新筛两项套装 ____________

ICL-HCB003.遗传代谢病+（GC-MASS）套装 ____________

ICL-HCB004.GC-MASS检测套装 ____________

ICL-HCB005.SCID检测套装 ____________

ICL-HCB006.VD（血清）套装 ____________

ICL-HCB006.VD（干血片）套装 ____________

ICL-HCB007.外周血核型（400带）套装 ____________

ICL-HCB007.外周血核型（550带）套装 ____________

ICL-HCB008.核型BoBs（流产组织）套装 ____________

ICL-HCB009.产前BoBs（绒毛\羊水）套装 ____________

ICL-HCB009.产前BoBs（脐带血\外周血）套装 ____________

ICL-HCB010.儿科CGX（外周血）套装 ____________

ICL-HCB011.妇产科CGX（外周血）套装 ____________

ICL-HCB011.妇产科CGX（脐带血）套装 ____________

ICL-HCB011.妇产科CGX(组织\绒毛\羊水）套装 ____________

ICL-HCB012.儿科脆X（外周血）套装 ____________

ICL-HCB012.儿科脆X（口腔拭子）套装 ____________

ICL-HCB013.妇产科脆X（口腔拭子）套装 ____________

ICL-HCB013.妇产科脆X（外周血）套装 ____________

ICL-HCB013.妇产科脆X（脐带血）套装 ____________

ICL-HCB013.妇产科脆X（绒毛\羊水）套装 ____________

ICL-HCB014.PLGF检测套装（无静脉采血针，需单独申请） ____________

ICL-HCB015.叶酸（外周血）套装 ____________

ICL-HCB015.叶酸（口腔拭子）套装 ____________

ICL-HCB016.单细胞检测套装 ____________

ICL-HCB017.无创检测套装（湖南家辉） ____________

ICL-HCB018.无创Plus检测套装（湖南家辉） ____________

ICL-HCB019.NGS单基因（外周血）套装 ____________

ICL-HCB020.NGS染色体异常（流产组织\绒毛）套装 ____________

ICL-HCB021.NGS染色体异常（脐带血）套装 ____________

ICL-HCB022 NGS(PGS)检测套装 ____________

ICL-HCB023.协和科研PLGF耗材包 ____________

ICL-HCB024.溶酶体贮积症（LSD）检测套装（成人） ____________

ICL-HCB025.遗传性耳聋基因筛查（外周血）套装 ____________

ICL-HCB026.遗传性耳聋基因筛查（干血片）套装 ____________

运输物料（填写数量）

（小）套装（3cm厚泡沫箱 +填充泡沫+隔温袋） ____________

（中）套装（4cm厚泡沫箱+填充泡沫+隔温袋） ____________

无创专用泡沫箱（3cm厚泡沫箱+填充泡沫） ____________

小号箱（外）纸箱 ____________

中号箱（外）纸箱 ____________

小号隔温袋 ____________

中号隔温袋 ____________

干冰运输箱 ____________

冰袋(500g) ____________

填充泡沫 ____________

长效保温箱（72-96h） ____________

泡沫管架（18孔） ____________

冻存管盒（72孔） ____________

单细胞样本盒 ____________

生物安全袋（用于样本包装） ____________

生物安全袋（用于耗材包外包装） ____________

纸格档（多羊水管包装使用） ____________

耗材/辅料（填写数量）

EDTA抗凝管4ml（积水） ____________

分离胶促凝管4ml（BD） ____________

肝素抗凝采血管 ____________

1.8ml平底冷冻管 ____________

尿气相质谱采集卡 ____________

新生儿血样采集卡(里定)粉色 ____________

BD足跟血采血针（收费） ____________

血片晾干架 ____________

一次性静脉采血针（康莱德） ____________

条码 ____________

干燥剂 ____________

BD静脉双向采血针（单独收费） ____________

单据申请目录（填写数量）

样品登记本 ____________

样本包装清单 ____________

妇产科检测申请单 ____________

检验申请单（儿科相关） ____________

核型BoBs（KaryoLiteBoBs）检测知情同意书 ____________

染色体微阵列分析（CMA）检测知情同意书 ____________

核型分析（G显带)检测知情同意书 ____________

脆性X染色体综合征检测知情同意书 ____________

早期先兆子痫风险评估检测申请单 ____________

新生儿相关疾病检测申请单 ____________

单细胞遗传检测知情同意书 ____________

检验申请单（辅助生殖中心相关） ____________

维生素D检测申请单 ____________

产前BoBs检测知情同意书 ____________

NGS染色体异常检测申请单检测知情同意书 ____________

NGS单基因遗传病基因检测申请单检测知情同意书 ____________

SCID保险单 ____________

协和科研项目申请单 ____________

备注

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