您的年龄在哪个阶段
A 0~20
B 20~40
C 40~60
D 60以上
您的文化程度为
A 小学及以下
B 初高中
C （中）大专
D 本科及本科以上
您一个月在餐饮娱乐消费上的可支配金额范围为
A 0~1000
B 1000~3000
C 3000~5000
D 5000以上
您对有特殊需要的人群（例如自闭症、智力障碍、有特殊饮食需要等）是否有所了解？
A 完全不了解
B 有听说过，但不是很了解
C 有一定的了解
D 十分清楚
如果遇到，您对他们持什么态度？
A 感到害怕、恐惧
B 排斥、反感
C 无所谓，不在意
D 接纳，并愿意提供帮助
您是否接触或了解过融合餐厅（这里的融合指普通与特殊需要人群的融合）？
如果有一个融合餐厅，客户较多为特殊人群，您是否有兴趣去这家餐厅就餐？
A 没兴趣
B 有一点兴趣
C 较感兴趣
D 非常感兴趣
如果有一个机会，让您（和您的家人/朋友）与特殊需要人群在同一环境下一起进餐，您是否愿意？
如果愿意，您的理由是什么？
A 对自己没什么影响
B 可以培养孩子的爱心
C 希望尝试着接受并接纳特殊需要人群
D 支持融合事业的发展
E 其他（填空）
如果不愿意，您的理由是什么？
A 嫌弃，排斥
B 害怕对自己造成威胁
C 担心他们对自己的孩子造成不良影响
D 其他（填空）
您感觉一般的儿童跟特殊的儿童的最大区别是什么？
A 身体缺陷
B 心理缺陷
C 智力缺陷
D 自理能力
E 其它（可填写）
您觉得拥有一般儿童的家庭与拥有特殊儿童的家庭的最大区别是什么？
A 生活方式
B 心理压力
C 家庭教育
D 对外界的看法
E 其它
当您遇到具有特殊需要的人群时，您会以特殊眼光看待吗？
您愿意教导您或您认识的孩子主动关心和帮助班上的特殊儿童（和社会上有特殊需要的人群）吗？
A 非常不愿意
B 不愿意
C 愿意
D 非常愿意
您注重餐饮行业的什么因素？
A 干净卫生
B 上菜快
C 食物美味健康多样
D 服务好
E 品牌口碑好
F 餐厅装修风格
G 停车方便
H 其他（可填写）
如果您选择融合餐厅就餐，您比较看重餐厅的哪些方面？
A 食物健康美味
B 一流的服务
C 平等、包容的餐厅氛围
D 餐厅的多元活动区
E 了解、接纳特殊人群的机会
F 餐厅举办的有趣的普特融合活动
您认为融合餐厅对于社会融合的发展有什么帮助？
A 不仅增加了特殊需要人群外出就餐的机会，还增强了他们主动融入社会的信心
B 不仅使普通人群有更多接触和了解特殊人群的机会，还提高了对特殊人群的接纳度
C 推广融合理念，为社会其他领域的融合奠定一定的基础
D 没有帮助