痤疮影响因素调查

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病。青少年中多见，俗称青春痘。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。各个方面的因素都可能导致痤疮的发生。这张问卷目的也在于探索痤疮发生的影响因素。

您是否患有痤疮？

您的年龄

性别

最近一个月是否饮酒？

若有，请选择饮酒的种类

若是白酒，喝了几两？

若是啤酒，喝了几瓶？

饮食习惯

每日进食几餐？

每日饮水量？

每周饮用可乐等碳酸饮料次数？

每周平均排便次数？

是否有大便干结，排便困难？

每日平均使用电脑或手机时间

是否有内分泌疾病病史？

月经是否规律?

月经期间痤疮是否加重?

一级亲属（父母、兄弟姐妹）是否有痤疮病史？

初次患痤疮时的年龄

痤疮生长部位

痤疮发生后，采取的措施

每周运动次数

每次运动时间

室内运动还是室内运动？

您有入睡困难吗？

您夜里容易醒吗？

您每天起夜吗？

睡眠中呼吸不畅、喘不上气？

睡眠中咳嗽、打呼噜？

睡眠中感觉冷？

睡眠中感觉热？

睡眠中疼痛不适？

晚上做噩梦？

是否使用过药物帮助睡眠？

经常感觉到困倦？

最近一月是否总感觉精力不足？

您晚上几点睡觉？

从上床至入睡，需要多长时间？

您早上几点起床？

您是否是我们的门诊病人或者受访者？

请选择您的分组

请填写您的姓名首字母缩写，例如“那英”缩写“NY”，“郭敬明”缩写“GJMI”