熊猫药局问卷调查表（简约版）
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姓名（微信号）
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性别
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年龄
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身高（厘米/CM）
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体重（公斤/kg）
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主述问题（例如白细胞水平持续低，蛋白水平持续偏低等）：
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疾病史（重度肺炎，放化疗等）
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近期是否手术，手术类型
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其他疾病史（高血压，糖尿病，透析等）（没有可填无）：
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饮食情况
近3个月饮食量逐渐减少
目前及少量进食
目前无法进食，仅靠营养素支持
管灌营养或静脉营养支持
是否口疮、口腔溃疡：
是
否
肌肉力量：
良好、有力
四肢乏力、易疲劳
水肿情况
无水肿
四肢轻度水肿
四肢严重水肿
其他主诉（没有可填无）：
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