熊猫药局问卷调查表（简约版）

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姓名（微信号）

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性别

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年龄

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身高（厘米/CM）

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体重（公斤/kg）

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主述问题（例如白细胞水平持续低，蛋白水平持续偏低等）：

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疾病史（重度肺炎，放化疗等）

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近期是否手术，手术类型

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其他疾病史（高血压，糖尿病，透析等）（没有可填无）：

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饮食情况

近3个月饮食量逐渐减少

目前及少量进食

目前无法进食，仅靠营养素支持

管灌营养或静脉营养支持

是否口疮、口腔溃疡：

是

否

肌肉力量：

良好、有力

四肢乏力、易疲劳

水肿情况

无水肿

四肢轻度水肿

四肢严重水肿

其他主诉（没有可填无）：

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