沭阳县中医院成人戒烟需求与吸烟习惯调查表-调查问卷模板-问卷网

一、基本数据

姓名

____________

性别

男

女

生日

____________

二、戒烟行为

从开始吸烟到目前为止，你的吸烟量是否超过100支

(1)超过100支

(2)未超过100支

你是否考虑要戒烟

(1)未来六个月之内，并没有戒烟的打算 (无意图期)

(2)打算在未来六个月之内采取戒烟行动 (意图期)

(3)将在未来一个月之内，开始采取戒烟行动 (准备期)

(4)最近一个月以来，已经采取戒烟行动，但未超过六个月 (行动期)

(5)已经戒烟超过六个月以上 (维持期)

每日吸烟量

5支以下/天

5-10支/天

10-15支/天

15-20支/天

20支以上（一包）/天

一氧化碳(CO)检测值（0-6PPM 正常不抽烟者的正常检测值， 7-10PPM 轻度异常，轻度烟量的抽烟者 11-72PPM 异常，中、重度烟量的抽烟者＞72PPM 重度异常，CO 中毒者）

（1）0-6ppm

（2）7-10ppm

（3）11-72ppm

（4）＞72ppm

尼古丁依赖程度

	是（1分）	否（0分）
在禁烟场所不能吸烟会让你难以忍受吗？
起床后的数小时内是你一天中吸最多支烟的时候吗？
当你严重生病、几乎整天卧病在床时，你是否还吸烟？

你起床后多久会开始吸第一支烟？

5 分钟以内（3分）

5-30分钟（2分）

31-60分钟（1分）

60分钟以上（0分）

你每一天最多吸几支烟？

31支或以上（3分）

21-30支（2分）

11-20支（1分）

10支或更少（0分）

那支烟是你最难放弃的？

早上第一支烟（1分）

其他（0分）

三、吸烟及戒烟相关因素

亲属吸烟状况

父亲

母亲

子女

亲属吸烟状况

(1)从未吸烟

(2)曾吸烟，但目前已戒

(3)目前有吸烟

你的要好朋友的吸烟情形

(1)朋友都没有吸烟

(2)有1/4朋友吸烟

(3)有1/2朋友吸烟

(4)有3/4朋友吸烟

(5)朋友全都吸烟

你养成吸烟习惯至今有多久？

(1)少于1年

(2)1年

(3)2年

(4)3年

(5)4年

(6)5年或5年以上

你最常和谁一起吸烟？(可复选)

(1)同事

(2)朋友

(3)父亲

(4)母亲

(5)兄弟姊妹

(6)独自一人

你认为吸烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

你认为二手烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

你知道三手烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

最近一年内，你曾经戒烟（指至少持续30天以上没吸烟）几次？

(1)我不曾戒烟

(2)1次

(3)2次

(4)3次

(5)4次

(6)5次或以上

哪些原因会让你考虑戒烟？(可复选)

(1)改善健康

(2)我的家人不喜欢我吸烟

(3)我的朋友不喜欢我吸烟

(4)省钱

(5)公共场所吸烟限制多

(6)戒烟可销过

你觉得未来自己可以戒烟成功的重要因素为何？(可复选)

(1)个人戒烟意愿强

(2)家人的支持与鼓励

(3)同学（朋友）的支持与鼓励

(4)知道吸烟的危害

(5)感受到戒烟的好处

(6)可以拒绝吸烟朋友（同学）的邀约

(7)可获得戒烟奖品、奖金

(8)戒烟可以改过、销过

(9)不需要靠吸烟来减除压力

你希望学习哪些戒烟相关信息？（可复选）

(1)吸烟的影响

(2)戒烟的好处

(3)各种戒烟方法

(4)戒烟相关社会资源

(5)如何克服戒烟可能产生的不舒服现象

(6)如何拒绝别人给烟

(7)如何做出戒烟的决定

沭阳县中医院为全国唯一加入国际无烟医院网络的医院，具备中西医结合的戒烟方案与个案管理模式，您是否有兴趣了解戒烟课程与相关服务内容?

(1)非常有兴趣

(2)有兴趣

(3)普通

(4)没兴趣

(5)非常没兴趣

沭阳县中医院成人戒烟需求与吸烟习惯调查表

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