中医养生康复调整问卷调查

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性别

年龄
40岁以下
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70岁以上
学历
专科及以下
本科
研究生
博士及以上
职业
决策者
高管
职员
退休
其他
爱好
看书
养生
旅游
爬山
娱乐
其他
您的体重指标
正常
偏瘦
超瘦
偏胖
超胖
您的睡眠质量
正常
不好
失眠
嗜睡
您的身体现状
健康
亚健康
疾病期
康复期
其他
其他具体是什么
亚健康
记忆力下降
免疫力下降
感觉疲劳没劲
其他
其他具体是什么
疾病期
更年期
耳鸣耳聋
颈肩腰腿痛
记忆力下降
心脑供血不足
面部疙瘩、痤疮、扁平疣
面瘫
手抖、帕金森
白血病
癌症
疑难杂症
其他
其他具体是什么
康复期
治疗后
手术后
疾病自我调整中
其他
其他具体是什么
您的心理平衡程度
平和
紧张
急躁
忧郁
开心
不开心
没压力
有压力
压力大
其他
其他具体是什么
您不开心时会有哪些症状
无所谓
焦虑
忧郁
自闭
多动
烦躁
狂躁
其他
其他具体是什么
您喜欢用什么办法来解压
静坐
逛街
睡觉
狂吃
买醉
购物
消费
躲到被窝里哭
大哭
大喊大叫
摔东西
唱歌
爬山
干活
其他
其他具体是什么
您喜欢的养生方法
食疗
锻炼
保健品
茶饮
按摩
其他
您首选就医方式
西医
中医
自然医学
其他医学
其他具体是什么
您喜欢治疗方法
吃药
打针
手术
针灸
推拿
正骨
手法
刮痧
拔罐
艾灸
其他
其他具体是什么
您希望调整时间是什么?
越快越好 ★ ★ ★ ★ ★
越长越好 ★ ★ ★ ★ ★
适度 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
您希望就医地域
本地就医 ★ ★ ★ ★ ★
外地就医 ★ ★ ★ ★ ★
看病情而定 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
您希望调整是无痛轻松舒服
是 ★ ★ ★ ★ ★
否 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
调整方案选择性
独特唯一 ★ ★ ★ ★ ★
多个选择 ★ ★ ★ ★ ★
自主选择 ★ ★ ★ ★ ★
您治疗就医选择
名医、专家 ★ ★ ★ ★ ★
医德医术好 ★ ★ ★ ★ ★
疗效好 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得微病怎么治?
    ____________
您觉得大病怎么治?
    ____________
您觉得绝症怎么治?
    ____________
您喜欢哪种收费方式?
    ____________
您喜欢哪种养生方法?
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
您觉得就医治疗有哪些不满意?
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
您对养生、就医、治疗有哪些建议?
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
您认为自己感到不舒服或有疾病的起因是什么?
内心因素
外界因素
无明因素
其他

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