关爱老年人心理健康问卷

您好! 我们是大同心理学会分支——乐龄心苑,主要以服务老年心理为主的专业组织。家有一老,如有一宝。为了更好地为老年人提供心理服务,我们需要对老年心理健康状况进行问卷调查。本问卷针对50岁及以上的年龄群体,诚邀您的参与,我们会根据问卷反馈进行各类公益的心理健康活动,提高老年人心理健康水平和生活质量,助人助己。问卷答案无对错,5分钟内即可完成。对可能涉及的个人信息,我们都严格保密

您的年龄_____(岁)
50~60
61~70
70~80
80以上
性别
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
您的婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离异
您目前的工作状态
已退休
未退休
已退休但另有工作
其他
您的经济状况,月收入 (元)
1500
1501~2000
2001~3000
3000以上
您目前生活能力
完全自理
需要别人适当帮助
不能自理,完全需要帮助
您觉得您的身体
非常健康
比较健康
不太健康
很不健康
你与家庭成员之间关系
非常好
不太好
很不好
你是否参加过社区举办的心理健康类活动
不知道信息,没参加
知道信息,没参加
偶尔参加
经常参加
如果社区提供心理健康服务(公益性的心理健康宣传,教育,咨询),您需要吗
很需要
一般
不需要
您遇到心理问题,是否愿意接受社区提供的心理咨询
非常愿意
了解情况后再看
只接受免费的
不愿意
您希望心理健康活动举办频次
一周2~3次
一周1次
两周一次
更久
您的居住情况
独居
与伴侣
与子女
与儿孙
您的经济收入主要来源
退休金
低保
子女供养
配偶
自己劳动
最让您感到困扰的心理问题
身体健康隐患
自我形象不满
子女不关心
经济困难
小区环境差
家庭不和睦
缺少娱乐活动
情绪不稳定
其他
目前您了解的心理健康知识渠道是
报纸、杂志和书籍
网络媒体
社区或城市宣传栏
电视
心理健康讲座
家人或朋友谈论
其他
您目前参与的活动方式有
电脑上网
看电视
看书,看报
外出听戏唱戏,听广播
栽花种草
下棋,打牌
文艺活动
体育运动
在心理健康服务内容方面,您希望得到
心理健康知识普及
家庭亲子辅导
人际沟通指导
不良情绪调节与释放
自我价值进一步实现
心理状况自查
您希望得到的心理健康服务是
一对一心理咨询
网络心理咨询
热线电话
社区心理专栏宣传
社区定期办心理学讲座
您愿意留下联系方式及所在街道以便参与我们的公益活动,可填写在下方
    ____________
您在我们对社区内残障人士开展的服务有何建议?或者谈谈对老年心理健康“乐龄心苑”服务机构的意见和建议?
    ____________
感谢您的参与,祝您生活愉快!

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