不同年龄阶段的近视情况与原因（小学生）

调查小学生的近视情况

1. 您的性别

男

女

2. 学段

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

3. 是否近视

是

否

4. 近视度数

0～100

100～200

200～300

300以上

5. 你认为你近视的原因有哪些？

使用电子产品（如：看电视玩手机）

学习因素（如：在昏暗的环境看书）

家庭因素（如：先天性近视）

6. 你认为自己近视的原因除了上述问题之外还有哪些？

____________

7. 你的同学里有近视的人吗

有

无

8. 他们的近视度数一般在多少度？

0～100

100～200

200～300

300以上

9. 你在生活中是否经常吃以下有助于护眼的食物？

水果

蔬菜

豆类制品

肉类食品

10. 平时是否做眼保健操？

经常

偶尔

几乎不

11. 平时是否熬夜？

不熬夜

12点

1点

2点及2点之后

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