4. 你是否有过这种经历:课间休息时别的小朋友都不想跟你玩,你只好一个人玩?
没有过
有过一、两次
时有发生
大约每周一次
每周数次
5. 这个学期你在学校里被别的小朋友欺负过吗?
没有
有一、两次
有几次
大约每周一次
大约每周数次
6. 别的小朋友是怎么欺负你的?
我没有受欺负过
骂我
踢我、打我或推我、撞我
威胁我
抢夺或毁坏我的东西
不让我参加任何活动和游戏
说我的坏话,使其他小朋友都不跟我玩
其他：
7. 你是在哪里受欺负过的?
我没有受欺负过
在走廊或大厅
在操场
在教室
在学校其他地方
8. 欺负你的小朋友是哪个班的?
我没有受欺负过
同班的
同年级别的班的
高年级班的
低年级班的
9. 你是被一个小朋友欺负,还是被几个小朋友欺负?
我没有受欺负过
被一个男孩
被几个男孩
被一个女孩
被几个女孩
男、女孩都有
10. 当一个小朋友在学校里受欺负时,其他小朋友是否站出来制止?
11. 你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过老师?
12. 你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过父母?
13. 你是否把你在这个学期里被别的小朋友欺负的事告诉过朋友?
14. 你在上学和放学的路上被别的小朋友欺负过吗?
我没有受欺负过
仅一、两次
有过几次
约每周一次
每周数次
15. 如果你看到一个小朋友在学校里受欺负,你会怎么办?
看热闹
走开
只管做自己的事
帮助受欺负的小朋友
报告老师
也跟着欺负这个小朋友
16. 这个学期以来你是否欺负过或参与欺负过别的小朋友?
我没有欺负过别的小朋友
仅一、两次
有几次
约每周一次
每周数次
17. 当你欺负别的小朋友时,你通常是独自一人,还是与其他小朋友一起?
我没有欺负过别的小朋友
独自一人
与另一个小朋友
与几个小朋友一起
18. 你通常是怎么欺负别的小朋友的?
我没有欺负过别的小朋友
辱骂
踢打、推撞
威胁
抢夺或毁坏小朋友的东西
不让小朋友参加任何活动和游戏
说小朋友的坏话,使其他小朋友都不跟他玩
19. 老师有没有因你欺负别的小朋友而批评你?
我没有欺负过别是小朋友
欺负过,但没挨老师批评
挨过批评
20. 你的爸爸、妈妈有没有因你欺负别的小朋友而批评你?
我没有欺负过别的小朋友
欺负过,但没挨家长的批评
挨过批评
21. 你是否在上学和放学的路上欺负过别的小朋友?
我没有欺负过
仅一、两次
有过几次
约每周一次
每周数次