被试听力数据问卷

以下是关于您的孩子的听力状况，请尽可能填写。感谢您能抽出几分钟时间，现在我们就马上开始吧！
孩童姓名
    ____________
性别
女
男
出生日期
日期    ____________
所在班级
    ____________
"出生"听力状态
健听
听障
发现听力障碍的年龄（___个月）
    ____________
听损病因
    ____________
左耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)
    ____________
右耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)
    ____________
左耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)
    ____________
右耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)
    ____________
左耳助听设备
无
助听器
人工耳蜗
其他
右耳助听设备
无
助听器
人工耳蜗
其他
第一次配戴助听器的日期（年月日，可写估算日期）
日期    ____________
第一次人工耳蜗手术日期
日期    ____________
第二次人工耳蜗手术日期
日期    ____________

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