备孕问卷调查

关于备孕，您有哪些感受呢？希望您能抽出几分钟时间，将您的感受告诉我们，问卷不涉及个人隐私，请您放心填写，谢谢！

性别

男

女

年龄

25岁以下

26-30岁

31-35岁

36-40岁

40岁以上

家庭月总收入

5000元以下

5001-10000元

10001-15000元

15001-20000元

20001元以上

您是否已有孩子？

没有

有

您目前是否在备孕？

否，暂无备孕计划

是，备孕进行时

如果您正在备孕或者已经有孩子，您最近一次备孕用了多久了？

6个月以下

6个月到1年

1年-3年

3年以上

不适用（无备孕经历且目前无备孕计划）

在备孕过程中是否有不孕不育或影响怀孕的疾病？

是

否

是否可以填写已确诊的疾病名称？

____________

您的备孕知识是从哪些了解到的?

百度等搜素工具

备孕相关网站

医院/药店人员介绍

电视/户外广告

其他

备孕的期间的哪些部分您觉得耗费了大量的时间？

查备孕、疾病、检查的资料、各种百度、网站等

找好的医生，打听很多人

挂号，托关系挂号等

异地就诊

不停做检查、取报告单、找医生门诊解读报告

取报告单

定期去医院开药

其他

您备孕期间的情绪是？

乐观安心，很幸福

急躁易怒，难控制

时好时坏，阶段性情绪

紧张不安，很焦虑

消极郁闷，心事多

如果有情绪方面的问题，您的发泄途径是？

找熟人倾诉

购物

吃自己喜欢吃的东西

运动

其他

对于备孕期间的花费，您目前的态度是？

花费还好，觉得都是正常花销

医生专家号比较贵

频繁检查费用比较贵

吃的药品比较贵

其他

备孕期间，您遇到的顾虑是什么？

自己和老公的备孕检查做的不全，感觉有漏掉一些必要的检查

自己的年纪和身体状况顺利怀孕的成功率方面的顾虑

对于是否需要看中医/吃中药调理身体没有把握

没有听过优生优育检查，不知道有没有筛查方式可以让宝宝更健康

如果自己长时间不怀孕，或者不孕不育了，自己该怎么办

确诊了不孕不育，对于治疗效果和费用的顾虑

其他

如果现在能提供以下医疗服务，您最需要的服务有哪些？

推荐对症的专家/医院

诊前1对1专家沟通和专家号源

主治医生诊后沟通

检查报告异常线上解读

代取报告

就医陪诊

药品配送

中药调理

暂没有这方面需求

其他

如果现能提供以下健康管理，您最需要的服务有哪些？

饮食运动的计划制定

备孕知识科普

心理疏导

健康管理档案

暂无这方面需求

其他

如果提供以上的医疗服务和健康管理服务，您愿意以多少价格购买该会员服务（按月付费）？

100元以下

100元-199元

200-299元

300元以上

钱无所谓，更看重服务过程和结果

暂没有该需求，不会购买

17题 | 被引用1次

模板修改

使用此模板创建