不稳定型心绞痛心脏介入治疗远期随访问卷调查

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姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
1. 您出院后是否定期门诊复诊?
A 没有复诊
B 每2-4周复诊1次
C 每4-8周复诊1次
D 8周以上复诊1次
2. 您冠脉支架植入术后,医生告知您是否需要择期继续行心脏介入治疗?
A 需要
B 不需要
3. 您上次支架植入术后是否仍有胸闷、胸痛等胸部不适症状?
A 是
B 否
4. 您是否在家坚持遵医嘱服药?
A 坚持服药
B 漏服1次
C 漏服2次
D 漏服≥3次
5. 您是否仍有吸烟、饮酒、熬夜等不良习惯及嗜好?
A有
B无
6. 您血压控制范围在?
A <140/90mmHg
B 140/90-159/99mmg
C 160/100-179/109mmHg
D ≥180/110mmHg
E 未检测
7. 如果您有监测血糖,您最近一次空腹血糖是多少?
A <4mmol/L
B 4-7mmol/L
C 8-11mmol/L
D ≥11mmol/L
E 未检测
8. 您最近一次低密度脂蛋白数值是多少?
A ≥3.36mmol/L
B 2.4-3.36mmol/L
C 1.8-2.4,mmol/L
D ≤1.8mmol/L
E 未检测

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