家属延伸护理服务需求调查表

亲爱的病友家属:
     您好!
     感谢您在百忙之中填写此问卷。为了解您在出院后对延伸护理服务的需求情况,我们特进行此次调查研究。本次调查采取匿名方式,所以不会对您产生任何影响,请您如实填写,衷心感谢您的合作!
    祝您身体健康,事事顺心
年龄
    ____________
职业
    ____________
常住地址
    ____________
性别
文化程度
文盲
小学
初中
高中(中专)
大专
本科
硕士及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
工作状况
在职
退(离)休
失业
其他
家庭月收入
3000元
3000~5000元
5000~10000元
≥10000元
您的家属合并慢性疾病
糖尿病
高血压
心脏病
脑卒中
其他
、您的家属出院时的自理能力
自理
部分自理
完全不能自理
他/她的主要照顾者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
保姆
其他
照护者能否满足您的家属需求
完全能满足(指照护者不仅能满足患者日常生活照料还能在护士指导下正确督促患者按时服药,并及时做好心理安慰)
基本能满足(指照护者能满足患者日常生活照料,但不能指导服药和心理安慰)
不能满足(指照护者需要他人帮助共同照顾患者日常生活)
根本不能满足(指照护者在他人帮助下也不能照顾患者日常生活
出院后,您希望医院继续为您提供哪些护理服务?请根据需求在对应的数字上划“√”。延伸服务内容
非常需要 需要 无所谓 不需要 完全不需要
书面的出院计划
用药指导
饮食指导
生活方式指导
居住环境评估
疾病相关知识宣教
预防并发症
疾病复发的诱因与先兆
疾病复发的急救知识
提醒复诊
心理疏导
康复锻炼
休息与运动
身体状况的评估(如测血糖、测量体温、血压、心率等)
协助检查(如抽血等)
专科护理(如伤口造口护理、管道护理等)
您的家属出院后,您希望通过下列哪些途径获得医疗护理服务?请选择“需要”或不需要“不需要”;若您需要,请您填写频次,获得医疗护理服务的途径
是否需要 若“需要”每隔多久一次
出院宣教 ____________ ____________
成立出院患者护理中心,专门为出院患者提供医疗护理服务 ____________ ____________
与基层(社区)医院合作,进行双向转诊 ____________ ____________
您的家属出院后,您希望通过下列哪些途径获得医疗护理服务?请选择“需要”或不需要“不需要”;若您需要,请您选择期望的频次并划“√”。获得医疗护理服务的途径
需要 不需要 若“需要”每隔一周一次 若“需要”每隔半个月一次 若“需要”每隔一个月一次 若“需要”每隔三个月一次 若“需要”每隔半年一次 若“需要”每隔一年一次
电话或短信随访
信件(电子邮件)随访
上门提供护理服务
开设专科护理门诊
建立病友俱乐部
举办健康知识讲座
建立健康教育网络平台(如QQ群、博客、论坛、微信、微博等)
您的家属出院后,您希望由下列哪些人员继续为您提供医疗护理服务?(可多选)
医生
护理人员
社区医生
社区护士
药剂师
康复师
营养师
心理医生
社会工作者
以护士为主导的多学科团队
以医院为主导的医院一社区一体化团队
其他
您的家属出院后,若因病情需要,医护人员上门为他/她提供相应的医疗护理服务,您是否同意按物价标准支付费用? 
同意
不同意
若同意,您愿意支付哪些费用?(可多选)
材料费
出诊费
诊疗护理费
健建康咨询费

21题 | 被引用7次

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