瘙痒评估量表


受访者姓名
    ____________
您的性别
您的学历
中学及以下
大学
研究生及以上
您的出生日期(格式:199903)
    ____________
以下评估,按每周几乎每天/45天/23天/顶多1天转换。
最近一个月 我心中充满烦恼
几乎所有时候(每周几乎每天)
大多数时候(每周约4/5天)
有时(每周2/3天)
偶尔或根本没有
最近一个月 我感到情绪在渐渐低落
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣了
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我觉得坐立不安,好像感到非要活动不可
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我会担心,好像某个内脏器官变坏了
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我会感到紧张(或痛苦)
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我会突然有恐慌感
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我感到愉快
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我能够安闲而轻松地坐着
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我对一切都是乐观地向前看
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
最近一个月 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
几乎所有时候
大多数时候
有时
偶尔或根本没有
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
您最近睡眠时间减少了?
不是
您的睡眠状况
最近一两天睡少了。
最近一两周睡少了。
最近一两个月睡少了。
最近半年都睡少了。
最近几年睡的都不好。
最近十几年都睡得不好。
您有入睡困难么?(30分钟内不能入睡)?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
您夜里容易醒么?或者早醒?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
您每天起夜么(半夜起来上厕所)?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
睡眠中呼吸不畅,喘憋,喘不上气?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
睡眠中咳嗽或打呼噜?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
睡眠中感觉冷
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
睡眠中感觉热
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
晚上做噩梦?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
睡眠中疼痛不适?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
有其它影响睡眠的事情?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
您用过药物帮助睡觉吗?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
您经常感到困倦么?
1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量怎么样?
很好
较好
较差
很差
近1个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
您晚上几点睡觉?请尽可能真实。
19:00-20:59
21:00-22:59
23:00-24:59
1:00-2:59
3:00-4:59
从上床到入睡通常要多久呢?
10分钟以内
11分钟-29分钟
30分钟-59分钟
一小时以上
您早上几点起床?请尽可能真实。
04:00-04:59
05:00-05:59
06:00-06:59
07:00-07:59
08:00-08:59
09:00-09:59
10:00-11:59
12点以后
您被诊断过“焦虑症”么?
发病/确诊时间(请尽可能输入年/月,例如2009/7)
    ____________
是否进行过治疗?
焦虑症目前状况
已治愈
正在发病
您被诊断过“抑郁症”么?
发病/确诊时间(请尽可能输入年/月,例如2009/7)
    ____________
是否进行过治疗?
抑郁症目前状况
已治愈
正在发病
调查员
SCL
CNI
ZYT
ZHP
受访者的联系电话,不愿提供者,请填“0”
    ____________

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