安馨身体调查问卷

尊敬的安馨家人们: 首先感谢您能够在百忙之中抽出时间完成这份问卷;为了对您的身体负责并更全面地了解您在健康方面的需求,我社特意制作了这份问卷,希望能够有针对性的,更加有效地为您制定个性化健康体脂管理方案。请您也认真负责地完成这份健康档案。最后衷心感谢您对我社的信赖~
您的姓名
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您的性别
您的生日(示例:1995年2月7日)
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您的身高体重(示例:167cm,75kg)
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您的联系方式(为了更好地向您反馈)
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您的微信昵称(如果不介意的话^_^)
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您的身体五维(如图所示    )
1.腰围:肚脐一圈
2.小腹:肚脐下8cm处
3.胃囊:肚脐上10cm处
4.臀围:臀部凸起最高点
5.大腿围:大腿根部
温馨提示:
家里没有皮尺可以等
收货后再上传问卷
产品中包含皮尺!
(请按顺序依次填写~)
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请问您的工作是?日常有比较大的体力劳动吗?比如需要带娃疯跑或者上班活动量大?(详细的话会更好)
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您平时的工作时长调查
6小时以内
6~8小时
8~10小时
10小时以上
您认为自己的工作压力大吗?
压力山大
还能适应
勉强接受
还算惬意
比较轻松
您认为自己的工作强度
轻度
中度
重度
极度
您的睡眠时长
5小时以内
5~7小时
7~9小时
9小时以上
您通常的睡眠时间段(示例:晚10早6)
    ____________
您认为自己的睡眠质量如何?
非常好
还算可以
不是很好
特别不好
睡眠质量不是很高的原因
难入眠
多梦
早醒
易醒
醒后难入眠
完全失眠
早餐是否规律
每天吃早餐
偶尔吃早餐
偶尔不吃早餐
几乎不吃早餐
早餐一般吃什么
(比如粥、馒头、面条、面包等)
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早餐时间及地点
(示例:早上7点,家中)
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午餐一般吃什么
(比如米饭,面条,年糕或者其他)
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午餐时间及地点
(示例:中午12点,公司)
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晚餐是否规律
每天吃晚餐
偶尔吃晚餐
偶尔不吃晚餐
几乎不吃晚餐
晚餐一般吃什么
(比如米饭、面条等)
    ____________
晚餐时间及地点:
(示例:晚上7点,家中)
    ____________
是否吃夜宵
经常
偶尔
几乎不吃
夜宵一般吃什么
(比如烧烤,冷饮之类的)
    ____________
您的口味如何?(含盐量)
偏清淡
咸淡合宜
稍微咸
比较咸
非常咸
口味偏好
喜咸
喜辣
喜酸
喜甜
喜油
是否饮酒
饮酒类型
啤酒
红酒
黄酒
白酒
洋酒
饮酒量(平均每次饮酒量)
(啤酒几听或几瓶,白酒多少瓶等等)
    ____________
每日饮水量
800ml以内
800~1000ml
1000~1500ml
1500~2000ml
2000ml以上
平日主要饮食来源
自己做
家人做
食堂
外卖
请上传您的体脂秤数据截图:
需要有显示:(体重、体脂率、肌肉含量、水份、蛋白质、基础代谢等重要数据)
【选择文件】(5MB以内)
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下面开始了解您的健康状况及家族史
您是否做好准备了?
是的
还没
心脑疾病
心脑疾病具体症状
具体病名    ____________
病程    ____________
使用药物    ____________
高血压
高血压具体症状
病程    ____________
收缩压/舒张压 mmHg    ____________
使用药物    ____________
低血压
低血压具体症状
病程    ____________
收缩压/舒张压 mmHg    ____________
使用药物    ____________
高血脂
高血脂具体症状
病程    ____________
使用药物    ____________
高血糖
高血糖具体症状
病程:    ____________
空腹血糖: mmol/L    ____________
餐后血糖: mmol/L    ____________
使用药物    ____________
低血糖
低血糖具体症状
病程    ____________
空腹血糖: mmol/L    ____________
餐后血糖: mmol/L    ____________
是否经常头晕,具体描述一下    ____________
痛风
痛风具体症状
尿酸( )umol/L    ____________
多久未发作    ____________
甲状腺疾病
甲状腺疾病具体症状
甲减还是甲亢    ____________
病因    ____________
是否有切除如若切除请说明具体时间以及半切还是全切    ____________
肾功能不全
肾功能不全具体症状
1.慢性肾炎发病时间,简述症状    ____________
2.肾结石多久未发作    ____________
3.其他肾病    ____________
肝功能不全
肝功能不全具体症状
1.慢性肝炎发病时间,简述症状    ____________
2.脂肪肝程度(轻度,中度,中度)    ____________
3.其他肝病请简要描述    ____________
胆部疾病
胆部疾病具体症状
1.胆囊炎多久未发作    ____________
2.胆结石多久未发作    ____________
3.胆囊切除切除时间    ____________
胃痛
胃病具体症状
1.多久未发作    ____________
2.胃病类型    ____________
月经是否规律正常(男性请忽略)
月经不调具体症状
(包含特殊群体:哺乳期妈妈)
1.持续时间( )天    ____________
2.周期( )天    ____________
3.经量    ____________
4.痛经程度    ____________
5.初潮岁数    ____________
6.如果您是哺乳期,孩子多大?奶量如何?(非哺乳期不答)    ____________
贫血
贫血具体症状
血红蛋白: g/L    ____________
病程    ____________
是否便秘
排便频率
    ____________
心理精神类病史
具体病症
1.心理精神类疾病名称    ____________
2.病程    ____________
3.使用药物    ____________
手术史
具体手术
1.手术名称    ____________
2.手术时间    ____________
化疗史
具体疾病化疗
1.化疗名称    ____________
2.化疗时间    ____________
其他病史
过敏史
荨麻疹
多囊卵巢综合征
其它需补充
其他上面未提及的病史
    ____________
其他减肥史
减肥经历
1.历程时间    ____________
2.多久前(具体时间段)    ____________
3.饮食情况(请简单叙述一下)    ____________
目前是否使用某种药物或保健品?
药物或保健品名称
    ____________
感谢您的认真填写,祝您生活愉快~

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