瑞景健康饮食干预前问卷调查
为了更好的了解您的身体状况和饮食习惯，需要您配合进行以下相关问题的回答，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的姓名？
____________
您的性别？
男
女
您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的手机号是？
____________
您的身高是？（cm）
____________
您的体重是？（kg）
____________
是否存在以下情况(多选)
怀孕
甲亢
甲减
便秘
糖尿病
贫血
高血压
高血脂/脂肪肝
高尿酸
肝肾功能异常
痔疮
无上述情况
是否有以下情况 (多选)
素食
蛋奶素食
不吃猪肉
无特殊
是否有食物过敏 (多选)
海鲜
甲壳类水生动物
坚果
花生
鸡蛋
乳制品
大豆类
其他
无上述情况
习惯的就餐场景 (多选)
中餐，外食
西餐，外食
食堂
在家吃
早餐吃什么 (多选)
谷薯
肉蛋
奶制品
水果
蔬菜
零食
其他
早餐饱腹感如何
饱而不撑
撑
不怎么饱
午餐吃什么 (多选)
谷薯
肉蛋
奶制品
水果
蔬菜
零食
其他
午餐饱腹感如何
饱而不撑
撑
不怎么饱
晚餐吃什么 (多选)
谷薯
肉蛋
奶制品
水果
蔬菜
零食
其他
晚餐饱腹感如何
饱而不撑
撑
不怎么饱
在两餐之间是否有加餐
是
否
会吃哪几顿加餐 (多选)
上午加餐
下午加餐
晚上加餐
加餐一般吃什么 (多选)
水果
奶制品
零食
其他
是否抽烟、喝酒 (多选)
抽烟
喝酒
无上述情况
是否在服用药物(多选)
中药
西药
中成药
其他
无上述情况
以上生活方式持续了多久
1个月以内
1年以内
1年以上
一直都是
在持续时间内体重变化情况
体重波动不超过2斤
减重超过2斤
增重超过2斤
相关模板
瑞景健康饮食干预前问卷调查
饮食健康问卷调查
孕妇健康饮食问卷调查
三组健康饮食问卷调查
饮食与健康问卷调查
健康综合饮食消费问卷调查
更多免费模板
23题 | 被引用0次
2
模板修改
使用此模板创建