2019年平乐县民族中学家庭经济困难学认定申请
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姓名
____________
就读年级
高一
高二
高三
补习班
班别
____________
性别
男
女
民族
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家庭地址（详细到门牌号）
省份
城市
区/县
街道
入学前户籍所在地（详细到县）
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入学前户籍性质
城市户口
县镇非农户口
农村户口
身份证号
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家长联系电话
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学生本人联系电话
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家庭人口数
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家庭成员情况
家人姓名（一） ____________
年龄 ____________
与学生关系 ____________
工作（学习）单位 ____________
职业 ____________
年收入（元） ____________
健康状况（只能填：健康\患病\残疾中的一种） ____________
家庭成员情况
家人姓名（二） ____________
年龄 ____________
与学生关系 ____________
工作（学习）单位 ____________
职业 ____________
年收入（元） ____________
健康状况（只能填：健康\患病\残疾中的一种） ____________
家庭成员情况
家人姓名（三） ____________
年龄 ____________
与学生关系 ____________
工作（学习）单位 ____________
职业 ____________
年收入（元） ____________
健康状况（只能填：健康\患病\残疾中的一种） ____________
家庭成员情况
家人姓名（四） ____________
年龄 ____________
与学生关系 ____________
工作（学习）单位 ____________
职业 ____________
年收入（元） ____________
健康状况（只能填：健康\患病\残疾中的一种） ____________
家庭成员情况
家人姓名（五） ____________
年龄 ____________
与学生关系 ____________
工作（学习）单位 ____________
职业 ____________
年收入（元） ____________
健康状况（只能填：健康\患病\残疾中的一种） ____________
家庭人均年收入（元）
____________
家庭遭受自然灾害情况（如果没有，就填“无”）
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家庭遭受突发意外事件（如果没有，就填“无”）
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家庭成员因残疾、年迈劳动能力弱情况（如果没有，就填“无”）
____________
家庭成员失业情况（如果没有，就填“无”）
____________
家庭欠债情况（如果没有，就填“无”）
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其他说明家庭经济困难的情况（如果没有，就填“无”）
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特别困难（需勾选对应类型) 多选
农村建档立卡
农村低保家庭
城市低保家庭
农村特困救助供养
城市特困救助供养
孤儿
烈士子女
家庭经济困难的残疾学生
家庭经济困难的残疾人的子女
其他
突发事件特色困难 (多选)
突发重大疾病
突发自然灾害
突发重大事故
其他类型
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