智慧化高血压健康管理中心报名

申请单位名称

____________

申请单位所在区域

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

申请单位性质

公立

民营

申请医院等级

三级医院

二级医院

一级医院

其他

中心负责人信息

姓名 ____________

手机 ____________

邮箱 ____________

中心联系人与负责人是同一人吗？

是

否

中心联系人信息

姓名 ____________

手机 ____________

邮箱 ____________

请上传盖章后报名表

【选择文件】(5MB以内)

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