青大附院西海岸院区血液净化室MHD患者摄食调查
请您上机后帮助完成调查MHD患者摄食调查问卷，非常感谢！
患者姓名
____________
患者性别
男
女
患者年龄
____________
身高（cm）
____________
体重或干体重（kg）
____________
每天摄入主食（g）
____________
每天摄入鸡蛋（个）
____________
每天摄入牛奶（ml）
____________
每天摄入肉/肥肉（g）
____________
每天摄入蔬菜（g）
____________
每天水果摄入（g）
____________
每天油摄入（g）
____________
原发病
____________
每周透析时长
____________
每月低血压发生次数（翻看近一月透析记录单）
____________
每月50%葡萄糖用量（ml）
____________
是否高糖透析
是
否
透析时间上午/下午/晚上？
____________
透析前是否正常早餐/午餐/晚餐？
____________
透析中加餐：是/否？
____________
透析中加餐时间
上机即食
上机1小时
上机1.5小时
上机2小时
上机2.5小时
上机3小时
上机3.5小时
加餐食物种类
____________
加餐食物量
____________
透析后是否疲惫？
____________
透析日较非透析日饮食变化情况：增加/减少/无变化
____________
近一次上机血压
____________
近一次上机心率
____________
每周透析频次
____________
每周加餐频率：1次/2次/3次
____________
近一次加餐前半小时血压（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐前半小时心率（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后半小时血压（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后半小时心率（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后1小时血压（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后1小时心率（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后2小时血压（不加餐直接写无）
____________
近一次加餐后2小时心率（不加餐直接写无）
____________
近两次加餐前半小时血压
____________
近两次加餐前半小时心率
____________
近两次加餐后半小时血压
____________
近两次加餐后半小时心率
____________
近两次加餐后1小时血压
____________
近两次加餐后1小时心率
____________
近两次加餐后2小时血压
____________
近两次加餐后2小时心率
____________
6个月前体重
____________
1年前体重
____________
SAG评分
A级 营养良好
B级轻中度营养不良
C级严重营养不良
相关模板
青大附院西海岸院区血液净化室MHD患者摄食调查
6月主管大轮训西海岸片区
青大附院平度院区核酸检测技能考核预约表
西海岸院区后勤服务中心第二季度满意度调查
西海岸影城（学校南门）调查问卷
青岛西海岸新区音乐学院招生报名
更多免费模板
49题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建