南疆居民室内蚤类危害情况调查

您好！本调查问卷用于调查南疆农村室内蚤类危害的情况，请根据您的身份和从事的工作性质，有选择地回答。感谢支持！

调查时间

填空1 ____________

填空2 ____________

调查地点

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

户主姓名及编号

填空1 ____________

填空2 ____________

您的身份

当地居民

驻村干部

支教教师

老师、学生

其他

您是否有被蚤类叮咬的情况

有

曾经有

无

不知道

您居住的房屋是什么结构

土木结构

砖木结构

砖混结构

其他

您居住的房屋地面硬化情况

硬化土面

砖面

水泥

其他

您居住的房屋室内是否有地毯

有

无

您居住的房屋室内是否有家畜或宠物（狗和猫）活动

有

无

您居住的房屋室内是否有鼠类活动

有

无

您居住的房屋院内或房屋四周是否饲养家畜或宠物

有

无

家畜或宠物的种类有

牛

羊

马

驴

狗

鸡鸭鹅

红嘴雁

鸽子

其他

您认为跳蚤活动是否和家里的家畜和宠物有关

有

无

您认为在哪个房间被跳蚤叮咬的机会最多

客厅

卧室

畜圈

院内

其他

您认为什么季节是跳蚤叮咬最多的时候

春

夏

秋

冬

您现在有没有采取控制跳蚤的措施

有

无

您认为控制跳蚤需要采取哪些措施

____________

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