您好！我们是中山大学孙逸仙纪念医院生殖科男科实验室，由于之前此电话号码的主人在中山大学孙逸仙纪念医院做精液检查，我们现在回访您和您伴侣的妊娠情况，请您花几分钟时间完成以下问卷。
最后一次精液检查是什么时候？
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
女方是在最后一次精液检查前怀孕还是检查后怀孕？
检查前
检查后
检查前后均怀孕过
检查前后均未怀孕过
精液检查前，多久怀过孕？
1~3月
4~6月
7~9月
10~12月
大于或等于12月
女方资料：
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
下列不孕因素是否与你们有关（可多选）
男方因素
女方多重因素
排卵障碍
输卵管及盆腔因素
子宫内膜异位症
原因不明
双方因素
女方第一次怀孕时间
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
流产因素（可多选）
胚胎因素：绒毛染色体异常
母体因素：全身疾病
母体因素：生殖器官异常
母体因素：内分泌
母体因素：免疫因素
其他（请列举）
女方第二次怀孕时间
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
流产因素（可多选）
胚胎因素：绒毛染色体异常
母体因素：全身疾病
母体因素：生殖器官异常
母体因素：内分泌
母体因素：免疫因素
其他（请列举）
女方第三次怀孕时间
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
流产因素（可多选）
胚胎因素：绒毛染色体异常
母体因素：全身疾病
母体因素：生殖器官异常
母体因素：内分泌
母体因素：免疫因素
其他（请列举）
女方第四次怀孕时间
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
流产因素（可多选）
胚胎因素：绒毛染色体异常
母体因素：全身疾病
母体因素：生殖器官异常
母体因素：内分泌
母体因素：免疫因素
其他（请列举）
女方最近一次怀孕时间
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年