儿童下肢畸形普查表（家长问卷）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名（孩子）

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性别（孩子）

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年龄（孩子）

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身高（cm）

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体重（Kg）

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联系方式

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孩子成长环境

城市

农村

婴儿期襁褓方式

包裹式

自然式

婴儿期喂养方式

母乳喂养

混合喂养

奶粉喂养

饮食情况

饮食均衡

偏爱肉食

偏爱蔬菜

厌食

睡眠情况

小于7小时/天

7-9小时/天

大于9小时/天

运动频率

每周小于3次

每周3-5次

每周大于5次

运动类型

跑跳类

游泳

对抗类运动

其他

坐姿习惯

标准

前倾坐姿

扭曲坐姿

其他

穿鞋习惯

硬质鞋底

软质鞋底

介于两者之间

睡眠习惯

硬质床板

软质床垫

介于两者之间

家族遗传病史（如果有请填写）

无

有

是否有矫形治疗史（何种类型）

无

有

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