黄褐斑患者调查问卷

谢谢您的回答！！！

姓名

____________

性别

男

女

手机

____________

您是否愿意参加黄褐斑相关临床试验

是

否

您的年龄是？

____________

您的工作是

室内工作

室外工作

您的黄褐斑有多久了？

____________

您的黄褐斑主要分布在哪些区域

颧部

额部

两颊

下巴

颧部、额部、两颊、下巴分散分布

是否有黄褐斑家族史（父母、直系亲属中有黄褐斑的病史）？

是

否

发病前一年是否有怀孕妊娠史？

是

否

发病前是否有长期日光暴露史？

是

否

日常防晒方式是？

基本不防晒

有太阳时使用遮阳伞/帽子，阴雨天基本不防晒

有太阳时使用遮阳伞，防晒霜，阴雨天基本不防晒

每个季节都使用防晒霜，夏天会同时使用遮阳伞帽子等

每个季节都使用防晒霜，并按时补涂

黄褐斑发病前是否得过甲状腺类疾病

是

否

黄褐斑发病前是否使用过激素类药物

外用过激素类药物

口服过激素类药物

既外用过也口服过激素类药物

否

您之前是否做过黄褐斑相关治疗（医院，美容院）

3个月内做过

6个月内做过

1年内做过

2年内做过

2年之前做过

从未治疗过

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