神经外科身体约束使用调查表

编号

____________

年龄

____________

性别

男

女

诊断

____________

使用天数

____________

使用部位（可多选）

手腕

脚腕

腰部

胸部

其他

使用前意识状态

谵妄

躁动

嗜睡

昏睡

其它

使用后意识状态

谵妄

躁动

嗜睡

昏睡

其他

使用前是否有以下情况？ (可多选)

非计划拔管

跌倒

坠床

自杀

伤人

毁物

其他

无

使用后是否有以下情况？ (可多选)

非计划拔管

跌倒

坠床

自杀

伤人

毁物

其他

无

是否因使用身体约束造成以下结果？ (可多选)

皮肤损伤：压疮、擦伤等

循环与神经损伤

生命体征不稳定：血压增高、心率加快等

肌肉萎缩

窒息

猝死

其他

是否签署知情同意书？

已签署

未签署

谁签署的知情同意书？

患者

父母

配偶

子女

亲戚

朋友

其他

不涉及

签署知情同意书时间？

使用前

使用后

不涉及

除身体约束以外，有无其他替代方案？

有

无

是否告知替代方案？

是

否

是否书面记录？

是

否

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