孕期MR调查问卷

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本机构性质
综合医院
专科医院
专科医院性质
妇幼保健院
妇女儿童医院
妇产科医院
儿童医院
其他
医院等级
三级甲等
三级乙等
二级甲等
二级乙等
其他
机构用于产前检查的MR设备数量
0
1
2
3
4
5
6
8
机构用于产前检查的MR设备
1.5T
3.0T
其他
1.5T MR设备
品牌    ____________
型号    ____________
3.0T MR设备
品牌    ____________
型号    ____________
其他 MR设备
品牌    ____________
型号    ____________
是否为产前诊断中心、产前诊断机构
产前诊断中心
产前诊断机构
产前筛查机构
其他
机构MR诊断技师、医师产前诊断相关培训情况
是否参加产前诊断培训
是否获得产前诊断证书
国内外证书获得情况
产前诊断培训单位名称
    ____________
产前诊断培训证书名称
    ____________
机构开始开展产前MR诊断时间
日期    ____________
机构开展产前诊断起年均检查孕妇人次
填空1    ____________
填空2    ____________
产科及产前超声基线数据
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
本机构开展产前诊断孕周
13周及以上
18周及以上
20周及以上
22周及以上
其他
本机构孕期MR检查内容及项目
胎盘部位
胎位
子宫
脐带
其他
本机构孕期MR检查方法
针对性检查
多系统筛查
针对性胎儿检查常规开展部位
胎儿脑部
胎儿颅面部
胎儿颈部
胎儿胸部
胎儿腹部
胎儿骶尾部
胎儿四肢
胎儿心脏
胎儿大血管
胎儿脊柱
其他
本机构孕期MR检查诊断测量包括
胎盘厚度
胎盘位置
宫颈管长度
颅骨双顶径
脑双顶径
小脑半球横径
小脑蚓部径线
侧脑室宽度
透明隔腔宽度
胆囊大小
肠道宽度
肾盂宽度
股骨长度
其他
检查前是否签署知情同意书
书面
口头
书面知情同意书请上传照片或其他任意文本格式
【选择文件】(5MB以内)
是否镇静(请说明原因)
是否屏气(请说明原因)
是否用门控(请说明原因)
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神经系统-扫描序列
T1WI-单次激发扰相梯度回波
T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列
T2WI-单次激发快速自旋回波
T2WI-平衡稳态自由进动
DWI-否
其他序列
神经系统-扫描体位
冠状位
矢状位
轴位
神经系统-扫描参数
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
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心胸部-扫描序列
T1WI-单次激发扰相梯度回波
T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列
T2WI-单次激发快速自旋回波
T2WI-平衡稳态自由进动
DWI-否
其他序列
心胸部-扫描体位
冠状位
矢状位
轴位
心胸部-扫描参数
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
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脊柱-扫描序列
T1WI-单次激发扰相梯度回波
T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列
T2WI-单次激发快速自旋回波
T2WI-平衡稳态自由进动
DWI-否
其他序列
脊柱-扫描体位
冠状位
矢状位
轴位
脊柱-扫描参数
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
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四肢或其他-扫描序列
T1WI-单次激发扰相梯度回波
T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列
T2WI-单次激发快速自旋回波
T2WI-平衡稳态自由进动
DWI-否
其他序列
四肢或其他-扫描体位
冠状位
矢状位
轴位
四肢或其他-扫描参数
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
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脑部-针对性扫描常规观察信息
丘脑
脑干
小脑半球

小脑蚓部
后颅窝池

透明隔
胼胝体
侧脑室
三脑室
脑沟
嗅球
面耳颈部-针对性扫描常规观察信息
颈部
胸部-针对性扫描常规观察信息
双肺
心脏位置
膈肌
气道
心脏-针对性扫描常规观察信息
左心房
右心房
左心室
右心室
二尖瓣
三尖瓣
房间隔
卵圆孔瓣
室间隔
主动脉
肺动脉
主动脉弓
动脉导管
上腔静脉
下腔静脉
肺静脉
腹部-针对性扫描常规观察信息
腹壁连续性
肝

双肾
脐带腹壁入口

胆囊
膀胱
脊柱-针对性扫描常规观察信息
脊柱走向与排列

椎体形态及大小
四肢-针对性扫描常规观察信息
检查一侧股骨并测量
检查四肢所有长骨
掌骨
指/趾
胎儿附属物检查-针对性扫描常规观察信息
胎盘位置
胎盘厚度
胎盘成熟度
脐带血管数目
脐带插入点
孕妇子宫-针对性扫描常规观察信息
宫颈内口
子宫肌瘤位置及大小
本机构是否对MR产前检查的孕妇进行随访?
所有检查孕妇都随访
随访可疑阳性病例
随访部分可疑病例
没有随访
随访方式有哪些
电话随访
信件随访
门诊随访
住院病人直接随访
入户随访
其他
本机构MR产前检查是否保存“怀疑有畸形胎儿的图像”
保存所有MR检查胎儿的图像
不保存
本机构对MR产前检查出可疑阳性病 例通常以何种方式转诊?
建议到指定机构进行产前诊断,由卫生计生行政部门或医疗机构之间进行协调
建议到指定机构进行产前诊断,由孕妇自行联系
只建议孕妇进行产前诊断,其他方面如诊断机构均未作出任何建议,由孕妇自行决定
其他
您认为目前MR产前诊断工作主要存在哪些问题?
    ____________
您认为采取哪些措施来改进MR产前诊断工作?
    ____________

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