感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，我们将对您填写的情况严格保密，希望能获得您真实的反馈！
委托方：巴东县民政局
承接机构：巴东县以及人社会工作服务中心
请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填写此问卷人员
服务对象本人
邻居
亲戚朋友
村委会工作人员
志愿者
社工机构工作人员
您家庭人均年收入
1000元以下
1001—2000元
2001—3000元
3001—5000元
5000元以上
您的年收入占家庭年总收入的比例是多少
30%以下
30%—50%
50%—70%
70%以上
您获得过如下称号吗？
女科技致富带头人
女专业大户
科技示范户
产供销一条龙服务经纪人
没有以上称号
丈夫回家探亲次数
每年3次及以上
每年2次
每年1次
2年1次
3年及以上
其他
丈夫与家里的联系次数
每天
每月3次以上
每月2次
每月1次
1年2次
1年1次
其他
丈夫外出务工以后，您家里的生产劳动和家务劳动
您完全能胜任
您基本能承担
您感到力不从心
您基本不承担