学龄前儿童视力检查问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！！

孩子基本信息

年龄 ____________

性别 ____________

所在幼儿园 ____________

班级 ____________

父母的视力情况？

专业眼科视力检查显示视力良好，达到正常值

一方或双方存在屈光不正，度数低于600度

一方或双存在屈光不正度数高于或等于600度

未曾做过相关眼科检查，但视力良好

未曾做过相关视力检查，但视力欠佳

您家小孩是否做过相关视力检查

做过（请完成第三题）

未曾检查，无歪头或虚眼看东西情况

未曾检查，有歪头或虚眼看东西情况

未曾检查，但小孩容易摔跤

你家小孩视力检查结果如何？

视力正常

医生要求散瞳验光，已配镜治疗

医生要求散瞳验光，但因时间关系，未完善相关治疗

如果你有相关结果，请转交老师，谢谢。

您想了解的相关眼部疾病(可多选）

电视

电脑

手机

不玩电子新产品

您家小孩使用电子新产品有时间限制吗？

有，一天2小时以内，并会经常提醒小孩离开电子新产品，并进行眼部休息

没有时间限制，但会经常提醒小孩离开电子产品，进行眼部休息

没有时间限制，且不管小孩使用时间

您家小孩经常会到户外玩耍吗？

会，每周五次或以上，在家附近玩耍

会，每周两次，在家附近玩耍

会，每周带小孩出游，假期会到旅游景点旅游

很少外出，几乎在家

您希望收到怎样的意见和建议？

有一定医学相关知识，可以直接写下意见或建议，能知晓需要完成的相关操作

不能理解相关文字信息，需要通过其他方法知晓需完成的相关操作

你想了解哪些眼部问题？（请填写在下面框内）

____________

9题 | 被引用8次

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