病例收集调查表

适用于丁克系列产品：片剂，膏剂，泡腾片的病例收集

所属医院

____________

所属科室

皮科

妇科

就诊日期

日期 ____________

请填写患者信息

填空1 ____________

填空2 ____________

患者的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

是否为初次就诊

是

否

之前就诊是否使用丁克产品

是

否

患者对与丁克产品的满意程度

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

之前就诊方案

____________

有无过敏史

无

有

肝功能是否正常

正常

不正常

无具体说明，但不影响用药

肝功能不正常

____________

患者症状

细菌性阴道病

外阴阴道念珠菌病 ( VVC)单纯性

外阴阴道念珠菌病 ( VVC)复杂性

其他

患者症状

甲真菌病

手足癣

头癣或者股癣

皮肤型孢子丝菌病

其他

处方

丁克片

片+膏联合用药

丁克泡

片+泡联合用药

丁克片用药情况

片	次/天	盒
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丁克泡腾片用药情况

片	次/天	盒
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____________	____________	____________

片+泡腾片用药情况

片	次/天	盐酸特比萘芬阴道泡腾片/盒	盐酸特比萘芬片/盒
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临床推荐：丁克片：2片/次，1次/天（一个疗程15天）；丁克泡腾片：内用：1片/次，1次/天，外洗：1片/次，1次/天（一个疗程15天）

是否与其他抗菌药物联合用药

是

否

联合药物

甲硝唑

氟康唑

伊曲康唑

替硝唑

其他

填表人

____________

感谢您的参与，齐鲁与您携手共进！

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