XX小学XX级学生学籍信息采集表
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学生姓名
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性别
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出生日期
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出生地
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籍贯（严格按照户口）
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民族
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国籍
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是否港澳台侨胞
是
否
健康状况
健康或良好
一般或较弱
有慢性病
有生理缺陷
有残疾
学生身份证号
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户口性质
非农业户口
农业户口
家庭地址
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联系电话
____________
邮政编码
____________
是否独生子女
是
否
是否受过学前教育
是
否
是否留守儿童
非留守儿童
单亲留守儿童
双亲留守儿童
是否需要申请资助
是
否
是否孤儿
是
否
上下学距离（填多少公里）
____________
上下学方式
步行
自行车、摩托车或电动车
公共交通
家长自行接送
校车
其他，请注明
是否需要乘坐校车
是
否
特长
____________
学生来源
正常入学
借读
其他，请注明
是否进城务工人员随迁子女
是
否
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
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