上海仁济医院胰岛移植随访问卷
本次问卷大概需要占用您20分钟时间，请按照您的基本情况如实填写
您的姓名
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您的性别
男
女
您的身高（厘米）
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您的体重（公斤）
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发现糖尿病时间
日期 ____________
糖尿病类型
1型
2型
不知道
胰岛相关抗体
抗体阴性
抗胰岛素抗体阳性
抗胰岛细胞抗体阳性
抗谷氨酸脱羧抗体阳性
不知道
胰岛移植前空腹血糖
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胰岛移植前每日最高血糖
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胰岛移植前平均每月低血糖发生次数（次）
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胰岛移植前平均每日注射胰岛素总量（u）
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胰岛移植前空腹C肽水平（不知道则填无）
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胰岛移植前糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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首次胰岛移植时间
日期 ____________
再次胰岛移植时间（请注明次数及时间，首次移植填无）
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术后脱离胰岛素距离胰岛移植手术的天数（暂时未脱离填无）
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胰岛移植后1个月空腹血糖水平
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胰岛移植后1个月最高血糖水平
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胰岛移植后1个月注射胰岛素总量
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胰岛移植后1个月空腹C肽水平（不知道则填无）
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胰岛移植后1个月糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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胰岛移植后半年空腹血糖水平
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胰岛移植后半年每日最高血糖水平
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胰岛移植后半年每日注射胰岛素总量
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胰岛移植后半年空腹C肽水平（不知道则填无）
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胰岛移植后半年糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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胰岛移植后1年空腹血糖水平
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胰岛移植后1年每日最高血糖水平
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胰岛移植后1年每日注射胰岛素总量
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胰岛移植后1年空腹C肽水平（不知道则填无）
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胰岛移植后1年糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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胰岛移植后2年空腹血糖水平
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胰岛移植后2年每日最高血糖水平
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胰岛移植后两年注射胰岛素总量
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胰岛移植后2年每日C肽水平（不知道则填无）
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胰岛移植后2年每日糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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您对目前生活状态是否满意
★ ★ ★ ★ ★
胰岛移植后是否发生低血糖（是的话则具体说明一共发生几次）
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是否恢复注射胰岛素
是
否
恢复注射胰岛素时间（没有则填无）
日期 ____________
恢复注射胰岛素时空腹血糖水平（没有则填无）
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恢复注射胰岛素时每日最高血糖水平（没有则填无）
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恢复注射胰岛素时空腹C肽水平（不知道则填无）
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恢复注射胰岛素时糖化血红蛋白水平（不知道则填无）
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恢复注射胰岛素时胰岛素每日注射总量（没有则填无）
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请上传您的肾移植术后随访表（自肾移植手术始）
【选择文件】(5MB以内)
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