慢性失眠障碍患者招募

河南省人民医院健康管理科因科研需要，即日起招募慢性失眠障碍志愿者60人，参与睡眠障碍合并代谢综合征“菌群干预治疗”的临床研究，本研究已经得到河南省人民医院伦理委员会的审查和批准。本次研究采用安全有效的检查方法和干预手段，不使用任何药物。

【获益】
1、有可能使您实现睡眠质量的改善。
2、有可能使您的代谢异常指标得到改善。
2、免费的神经心理测评、相关的生理指标检查、肠道菌群监测以及科学的益生菌干预手段。
3、积极配合全部完成者可获得一定的交通补助。

您是否愿意参与本研究？

愿意

不愿意

该研究在河南省人民医院进行，您是否方便前往配合？

是

否

您的名字？

____________

您的性别

男

女

您的年龄

____________

您的民族

汉族

少数民族

您的婚姻状况

已婚

未婚

其他

您目前居住的地址是（具体到城市即可）？

省份

城市

区/县

详细地址

您日常生活中（执笔、持剪刀、握球拍等）是否经常用右手？

是

否

失眠持续时间？

小于3月

3月 -- 1年

1年以上

目前您是否需要上夜班?

不需要上夜班

需要，请填写每个月需要上几次夜班

您现在是否正在服用治疗失眠的药物？

是

否

您是否有以下疾病（可多选）？

高血压

糖尿病

心脏病

恶性肿瘤

其他重大躯体疾病和精神疾病，请填写疾病名称

无，身体非常健康

请问您的腰围是多少？【正确量腰围的方法，是在自然站立、两脚分开30-40厘米的情况下，用一根没有弹性、最小刻度为一毫米的皮尺，放在被测胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的终点（通常是腰部自然最窄部位）】

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您是否曾进行过血压测量？

是

否

您的血压是？

____________

您是否检查过以下血糖相关指标？

空腹血糖

糖化血糖蛋白

空腹胰岛素

未检查过

您的空腹血糖结果？

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您是否检查过以下血脂相关指标？

甘油三酯浓度(TG)

高密度脂蛋白（HDL-C）

未检查过

您的甘油三酯（TG）结果是？

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您的高密度脂蛋白（HDL-C）结果是？

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请写下您的联系电话，以方便我们联系您入组。如有问题，欢迎您在工作时间咨询我们或添加微信16638161693（微信同号）。

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