宝贝所在年级与班级
年龄 ____________
班级 ____________
本学期的午休情况
在家午休
在校午休，午休室为
在校外午休，午休地点为
以上情况都有
皮损严重程度（皮肤或粘膜斑丘疹、水疱疹、结痂等皮损的个数）
0-49个（30秒内可数完）
50-249个
250个以上
有无其他临床症状（可多选）
无
瘙痒
头痛
咽痛
恶心
呕吐
腹痛
其他
并发症如皮肤感染、肺炎、脑炎或其他
本次生病所花费用或请假情况，如有以下情况请选择并填写
医院看病花费（挂号、诊疗、检查、药费等），约多少元（必填）
自己在外买药、消毒用品的花费，约多少元（必填）
看病花费的路费或油费，约多少元（必填）
家长请假天数，共多少天
宝贝请假天数，共多少天
最近接触的可疑病例是
同班同学
同校同学
学校兴趣班同学
校外辅导班同学
家人、亲戚
邻居
其他
广东省的水痘疫苗接种程序由1剂次调整为2剂次，您了解吗？
您是在哪了解到水痘免疫程序调整的呢？
微信公众号
社区卫生服务中心、卫生院、医院或医生
电视、报纸、广播
学校
亲戚、朋友等
其他
孩子的水痘疫苗接种史
接种过一针次
接种过两针次
从未接种过
不清楚，记不清了
曾经得过水痘，不需要再接种了
两针次水痘疫苗可有效预防水痘，是否愿意接种两剂次水痘疫苗
未给孩子接种水痘疫苗的原因是
价格太贵
接种时间或地点不方便
水痘疫苗经常缺货
没了解过，不知道水痘疫苗
不知道水痘疫苗要打两针
觉得疫苗效果差或没有效果
疫苗事件的影响，对疫苗不放心
其他
与水痘病例接触后的3天、甚至5天内，接种水痘疫苗也可有效预防水痘，你了解吗？
水痘疫苗两针次：12-24月龄接种第1针，4-6周岁接种第2针。如果没有按这个程序，在接种1针后≥3个月可接种第2针