昆山市城镇居民社区卫生服务满意度调查表

尊敬的社区居民:
您好!感谢您在百忙之中填写此次调查问卷, 请您根据您以往的就医经历和对所接受医疗服务的主观感受,选择您认为合适的答案。本问卷不记名,以选择题形式为主。问卷调查仅供学术使用,对您的个人信息及相关内容将进行严格保密,感谢您的配合!

请填写以下内容
性别    ____________
年龄    ____________
您的文化程度为
小学及以下
初中
高中/中专
专科
本科及以上
您的工作单位类型
国有集体
民营个体
无单位
其他
您的平均月收入
2000元以下
2000-3500元
3501-4000元
4001-6000元
6000元以上
医疗费支付方式
城镇居民保险
城镇职工保险
商业医疗保险
完全自费
其他
您对社区卫生服务中心的了解程度
基本了解
完全了解
一般
不怎么了解
完全不了解
您在社区卫生服务中心接受过的服务类型(多选)
诊疗
预防接种
体检
康复保健
健康教育(如健康讲座类)
其他
从您居住的社区到社区卫生服务中心接受服务是否方便
比较方便
很方便
一般
比较不便
很不方便
请您对以下各行内容进行评价
从您居住社区到社区卫生服务中心接受服务是否方便 ★ ★ ★ ★ ★
您对于社区卫生服务中心的诊疗环境感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的医疗设施感到 ★ ★ ★ ★ ★
您为候诊时间感到? ★ ★ ★ ★ ★
您对医生的专业技术水平能力感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生在诊查时听取您描述病情和对您说明病情感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生的职业道德水平(尊重患者个人隐私等方面)感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生的服务态度总体感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对护理人员的专业技术能力感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对护理人员的职业道德水平感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对护理人员的服务态度总体感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对医务人员在对您说明服用药物的用法用量和注意事项感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对处理挂号等卫生服务中心工作人员的服务感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对就医后的治疗效果感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的药品价格感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的医疗服务收费感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的健康讲座及其他宣传讲座感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的预防保健工作感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的计生服务工作感到 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心的整体评价为 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得社区卫生服务中心可以满足您的医疗服务需求吗
能满足
不能满足
不清楚
您对社区卫生服务中心提供的医疗服务的哪个部分最不满意
医疗服务费用高
提供不必要服务
服务态度差
技术水平低
设备环境差
看病流程多
候诊时间长
您期望社区卫生服务中心的哪些方面可以提高改善(多选)
医疗水平
医疗环境
医疗设施
医疗服务态度
医疗服务类型
其他
您对社区卫生服务中心还有哪些建议
    ____________

13题 | 被引用4次

模板修改
使用此模板创建