您的年龄
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60岁以上
您的家庭年收入是多少？
5万元以下
5-10万元
10-20万元
20-50万元
50万元以上
您的家庭常驻人口情况
夫妻双方
夫妻双方带子女
夫妻双方带老人
夫妻双方带孩子带老人
您或您的家人是否有重大疾病？ (可多选)
心脏类疾病
神经性疾病
肿瘤疾病
残疾
其他（请填空）
您或您的家人是否有慢性疾病？ (可多选)
心脑血管疾病（如高血压）
内分泌疾病（如糖尿病）
传染病（如乙肝）
颈肩腰腿关节痛
其他（请填空）
您觉得您自己或家人愿意在发生什么疾病的情况下愿意来诊所就诊？ (可多选)
颈肩腰腿关节疼痛
呼吸道感染（如感冒咳嗽）
消化道疾病（如便秘腹泻）
生殖泌尿系统疾病（如妇科炎症、前列腺炎等）
老年病（如高血压、高血脂、糖尿病等）
其他（请填空）
您这次来诊所看的是什么病？ (可多选)
颈肩腰腿关节疼痛
呼吸道感染（如感冒咳嗽）
消化道疾病（如便秘腹泻）
生殖泌尿系统疾病（如妇科炎症、前列腺炎等）
老年病（如高血压、高血脂、糖尿病等）
其他（请填空）
您这次在诊所的治疗费用是多少钱？
50元以下
50-100元
100-200元
200-500元
500元以上
您觉得可接受的单次治疗费用是多少钱？
50元以下
50-100元
100-200元
200-500元
500元以上
您觉得您等待就诊的这个过程时间多长可接受？
10分钟以下
10-30分钟
30-60分钟
1小时以上
您觉得医生给您诊治的时间多长合适？
5分钟以下
5-10分钟
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
您为什么来这家诊所看病？（请按照您的选择因素及权重进行评分）
您认为自身病情较轻，诊所可以处理 ★ ★ ★ ★ ★
离家近，方便 ★ ★ ★ ★ ★
诊所有治疗特长，更专业 ★ ★ ★ ★ ★
医生信誉高，治疗效果好 ★ ★ ★ ★ ★
收费便宜 ★ ★ ★ ★ ★
习惯来这看病了 ★ ★ ★ ★ ★
朋友或家人推荐 ★ ★ ★ ★ ★
对于上题，除了这些选项，您其他的考虑因素是什么？（请填空）
您觉得这家诊所的哪些因素让您觉得满意？（请按照您的选择因素及权重进行评分）
就诊时间合适，问诊全面 ★ ★ ★ ★ ★
诊所环境干净整洁 ★ ★ ★ ★ ★
护士的引导和关怀服务很好 ★ ★ ★ ★ ★
诊所规模大 ，空间大，设备多 ★ ★ ★ ★ ★
诊所治疗设备和治疗手段先进 ★ ★ ★ ★ ★
医生健谈、和蔼 ★ ★ ★ ★ ★
对于上题，除了这些选项，还有哪些让您觉得满意的地方？（请填空）
对于上题，除了这些选项，还有哪些让您觉得不满意的地方？（请填空）