中科院海西院研究生疫情防控情况摸排登记表

请大家务必认真填写,有特殊情况的可以填写在 最后一项备注栏!
姓名
    ____________
培养层次
博士
硕士
所在年级
2019
2018
2017
2016
2015
2014
其他
学生类型
海西联培
课题组联培
实习生
国科大学籍
手机号码
    ____________
导师姓名
    ____________
所在课题组
    ____________
所属海西院分所
福建物构所(福州)
材料工程所(福州)
先进制造所(福州)
泉州装备所
厦门稀土所
课题组工作地点
福州-老区
福州-新区
泉州
厦门
其他
本人目前所在城市
省份
城市
区/县
详细地址
非湖北籍的同学,截止1月31日的14天内是否去过湖北的城市,(详细地址处备注:下车转车,未下车仅经过,下车逛街、旅游、访友等),没有去过的同上填写目前所在城市
省份
城市
区/县
详细地址
截止1月31日的14天内是否有过发热情况
非湖北籍的同学,截止1月31日的14天内,是否有接触来自湖北的人员,选择“是”的同学,请在最后备注栏注明具体情况和接触人数
不确定
备注栏:其他需要说明的情况(没有特殊情况的填写“无”)
    ____________

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