市废管处职工健康情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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科室（部门）

办公室

组织人事科

计划财务科

社会宣传科

科技信息科

生活废弃物管理科

建筑垃圾管理科

特殊废弃物管理科

固废设施建设科

固废设施监管科

综合监管科

结算办

其他

现所在地

在上海

在外省市（请备注所在城市及计划回沪日期）

正在回上海的路上（请备注所乘交通工具、班次和座位）

本人或同住家属是否与来自湖北等重点区域人员接触

是

否

本人近期是否出现发热或呼吸道感染等症状

是

否

本人是否被医院确诊为新型肺炎病例（含疑似病例）

是

否

本人是否接触过被医院确诊为新型肺炎的病例（含疑似病例）

是

否

本人是否采取隔离等防护措施

是

否

同住家属是否被医院确诊为新型肺炎病例（含疑似病例）

是

否

同住家属是否接触过被医院确诊为新型肺炎的病例（含疑似病例）

是

否

同住家属是否采取隔离等防护措施

是

否

其他需要说明的情况

____________

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