住宿信息调研

以下问题仅限住宿公司宿舍同事参与调研，感谢配合支持！请如实作答，不得隐瞒。

您的姓名

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您在公司宿舍的具体地址及宿舍号？

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您在公司宿舍的舍友姓名及联系方式（至少1名）？

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近期（两周内）您是否确定返回宿舍？

确定

不确定

您计划返回公司宿舍的时间？

日期 ____________

您不确定是否近期返回宿舍的原因是？

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您目前是否有以下情况：

出现咳嗽、低烧、全身酸痛无力等症状

身体不适，体温超过37.3度

感冒鼻塞，咽炎，无其他症状

以上全无

近期（两周内），您是否与湖北有接触史？如接触过湖北人、到过湖北

有接触

无接触

请描述具体情况：

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