捷俊预防公司新型肺炎调查表

姓名

来自哪个省区（如：广东省中山市三乡镇）

公司放假后是否有离开三乡？前往目的地是？请注明日期

以什么交通方式离开三乡？

途经什么地方？

是否有在湖北经停、中转、逗留？有请详细描述

放假期间是否有与湖北人接触？

放假期间是否有身体不适？

是否与身体不适的病人有接触？

返三乡时间，若还未回到，可填未定

返三乡的交通方式

返回三乡后是否再去其他地方出行？请补充去向

如有其他补充、问题、或建议请留言

为了更好的保障大家的健康安全，请大家如实填写，十分感谢！祝新年快乐，身体健康！