青浦区金泽中学防疫学生调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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班级

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家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

联系电话（手机）

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是否湖北籍

是

不是

是否离沪外出

是

不是

是否途径湖北

是

不是

是否到达湖北

是

不是

目前是否仍在湖北

是

不是

是否前往其他省市

是

不是

省市名称

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返沪日期

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家庭直系在青湖北籍人数

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家庭直系离沪外出人数

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家庭直系途径湖北人数

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家庭直系到达湖北人数

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家庭直系返沪日期

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接待人数（外省人员）

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途径湖北人数（外省人员）

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来自湖北人数（外省人员）

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接待日期（外省人员）

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