用户饮水状况调研表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

用户饮水来源

集中供水工程（供水人口大于等于20人的工程）

分散供水工程（供水人口小于等于20人的工程）

水量

小于20L/人·d

20L/人·d~35L/人·d

35L/人·d及以上

常年饮用是否有不良反应

是

否

饮用水是否有明显杂质或异色异味

是

否

用水方便程度

供水入户

单次取水往返时间20分钟以内或取水水平距离800m以内

单次取水往返时间20分钟以上且水平距离800m以内

上年累计缺水时间

不缺水

36天及以内

36天以上

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

填空8 ____________

9题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建