关于新型冠状肺炎疫情员工状况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您的姓名:
    ____________
您的职级:
副总监及以上
经理
副经理
副经理以下(含科长、职员、工人)
业务外包人员(实习生、外包工、外包顾问和施工监理等)
您的联系电话:
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您目前的所在地(目前人所在的地理位置)
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
您所属的事业部门:
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您的直属主管名字:
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目前本人身体状况:
已确诊新型肺炎,治疗中(请描述确诊时间、治疗医院、目前状态)
疑似待确认(请描述疑似发现时间、诊断医院、目前状态)
隔离观察中,有被传染可能(请描述隔离是自行决定的隔离,还是被医院/社区要求的隔离,以及隔离开始与结束时间)
有发热、咳嗽、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、气促、腹泻等不适症状,但未曾去医院(请描述您的症状)
身体无异样
自2020年1月16日起是否接触过一下传染途径?(可多选)
回湖北,如回家、探亲(请补充去程时间和返程时间)
个人活动逗留湖北,如去湖北旅游、访友(请补充去程时间和返程的时间)
途径湖北,如高铁、火车、飞机、轮船、客运自驾等路过湖北(请补充途径方式和时间)
在非湖北区域招待过湖北回来的朋友或者接触过疑似或者高危人群(请补充具体时间和地点)
出差湖北(请补充出差起始与结束时间)
工作等必要原因出差或者接触到确诊、疑似患者(请补充具体情况)
春节有过工作地以外的旅行、聚会,目前参与人都未发现异样,周边也无确认及疑似案例
春节有过工作地以外的旅行,聚会,当地已有确诊案例,有可能(请补充说明)
无高危出行或者聚会等行为,宅家,可能性极小
其他可能被传染情形
本人2月9日前的去向及计划:
目前仍在家中,封城,预计截至2月10日结束都待在家中(可以补充说明封城地址及状态)
已离开老家(或度假地),回工作地住所,宅15天无恙后可返岗上班(请补充去了哪个城市过春节)
居家隔离中(请补充居家隔离地点以及开始与结束时间)
宅在家,身体状况正常,可以按时返岗
其他
您的工作地是哪个城市?
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您预计返回工作地的时间:
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返回工作地的交通工具:
自驾(小车,含拼车)
火车
飞机
其他交通工具
已在工作地市内
依据您目前身体和外部情形,预计到岗工作时间:
日期    ____________
其他您认为有必要告知的情况,不限于因为疫情你遇到的困难和以上问题未包含的情形等。(选填)
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14题 | 被引用6次

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