安康社区防疫情况排摸问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您家的门牌号？

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您的姓名？

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您的性别？

男

女

您的出生年月？

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您的联系方式？

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您近期是否离沪？

是

否

您从何地返沪？

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您是否途经湖北？

是

否

如果您近期去过湖北

赴湖北的日期 ____________

赴湖北原由 ____________

从湖北返回日期 ____________

是否有湖北来沪亲属暂住？

是

否

湖北来沪亲属到达上海日期？

____________

是否落实居家隔离措施？

是

否

12题 | 被引用1次

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