化州市中垌镇莲塘尾小学师生寒假期间身体情况调查表

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姓名
    ____________
身份
教师
学生
所在年级
学前班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
教师
现户籍所在地
    ____________
现居住地址
    ____________
联系电话（长号）
    ____________
目前身体状况（是否有发热、咳嗽等）
有
无
是否外出（指茂名地区以外）
是
否
外出地点（指茂名地区以外）（如无填“无”）
    ____________
外出时间（例：2019年2月13日）（如无填“无”）
    ____________
返回时间（准备返回时间）（如无填“无”）
    ____________
返回后现住处（如无填“无”）
    ____________
外出时接触人群情况（如无填“无”）
    ____________
返回后接触人群情况（如无填“无”）
    ____________

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