聊城市人民医院门诊患者流行病学史调查问卷

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工作单位

近14天以内是否有武汉居住史（含出差）

近14天内是否有武汉旅行史

近14天内是否有武汉人或武汉返乡人员接触史

近14天内是否有冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史

同一家庭、所住小区是否有聚集性发病（指14天内在小范围如一个家庭、一个工地、一个单位等发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上发热呼吸道感染病例）

您目前是否有以下症状和体征：