肺炎疫情期间团队成员情况调查

为了更好地控制疫情，保护各位团队成员的健康安全，请如实填写以下内容。谢谢。

您所在部门

宾客服务部

服务支持部

物业

厨房

人力资源部

销售部

财务部

帮工、寒假工

您的中文名

____________

元旦至今，您是否有到过或经过湖北省？如有，请写上日期

是

否

元旦至今，您是否有接触过湖北的亲朋好友？如有，请写上日期

是

否

您目前所在城市

中山市内

中山市外，请填上城市名字

若在市外，打算何时返回中山？

已确定返回日期为：

返回日期待定

计划使用怎样交通工具返程（多选）

高铁、动车、轻轨

大巴

飞机

自驾

春节期间有无出现身体不适情况？如感冒、发烧等。

有

无

出现何种症状？

____________

有否到医院就诊？

有，医生诊断结果为：

无，在家休息

目前状况如何

已经康复

仍有不适

近期有无离开过中山市，并已返回中山

有

无

到过哪个城市

____________

何时返回中山

____________

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