IAM新型冠狀病毒疫情防控調查表

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工号

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姓名

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部门

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籍贯

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手机长号

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紧急联系人电话

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過春節所在城市

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目前所在城市

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計劃返深日期

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交通工具

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同行人姓名/关系

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途徑城市

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是否經過湖北

是

否

是否經過武漢

是

否

是否接觸過新型冠狀病毒感染者

是

否

是否武漢籍人員

是

否

是否有從武漢來家過節的家屬

是

否

是否發熱

是

否

是否咳嗽

是

否

是否確診為新型冠狀病毒感染者

是

否

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