腾飞科技冠状病毒防疫信息统计调查

您的姓名

您的工号

您的身份证号码

您的户籍所在地（省＋区县名称）例：湖北武汉

您的昆山居住地址（镇/社区）

您的手机号

您1月20日后的离昆去向，湖北地区填写空1，其他地区填写空2

1月10日以来是否与湖北地区有接触史

是否有发热

是否通知暂不回昆

您接到通知的时间是：

您是否准备返回昆山

您准备返回昆山的日期

您准备返回昆山的交通工具（填写车牌号，车次等信息）